Theoriekamers

Beroepsethiek in historisch perspectief

Ingenieur

Internationaal begon de ontwikkeling van beroepscodes voor ingenieurs in Engeland, waar de Smeatonian Society in 1771 al een soort beroepscode had. In de jaren tien van de twintigste eeuw werden de eerste beroepscodes in de VS opgesteld. Deze codes hadden vooral het karakter van een serie beleefdheidsregels voor ingenieurs. De beroepscode reguleerde de toetreding tot de professie, het gedrag van de leden onderling en in relatie met werkgevers en klanten. De oudste Nederlandse beroepscode voor ingenieurs is vermoedelijk die van de ONRI, de vereniging van raadgevend ingenieurs in Nederland. Deze vereniging had een beroepscode vanaf haar oprichting in 1917, die nadien herhaaldelijk is geactualiseerd. Na de Tweede Wereldoorlog ontstond er een hernieuwde aandacht voor beroepscodes. Door de gaskamers en wetenschappelijke experimenten op mensen tijdens de Tweede Wereldoorlog was er een smet geworpen op het blazoen van wetenschap en techniek. Ook de atoombom maakte duidelijk dat techniek ethische vragen opriep. Beroepscodes werden gezien als een van de manieren om het maatschappelijke aanzien van wetenschap en techniek te herstellen. In 1950 formuleerde de Duitse ingenieursvereniging VDI een belofte voor ingenieurs waarin de dubieuze rol van sommige ingenieurs en wetenschappers tijdens de Tweede Wereldoorlog duidelijk doorklonk. De beroepscode stelde onder andere dat ingenieurs zich niet mogen inzetten voor hen die rechten van mensen veronachtzamen. Na de Tweede Wereldoorlog werden ook de meeste beroepscodes in de VS geherformuleerd. De relatie met het publiek kreeg daarbij meer nadruk. Na de Tweede Wereldoorlog zien we ook de oprichting van een toenemend aantal zogenaamde overtuigingsorganisaties voor ingenieurs en wetenschappers. Dit zijn organisaties opgericht voor een specifiek doel of voor wetenschappers en ingenieurs met een specifieke overtuiging. En aantal van deze organisaties heeft een beroepscode geformuleerd of een plechtige belofte dat wetenschap en techniek ingezet moeten worden voor het welzijn van de mensheid. Rond 1970 ontstond er, mede onder invloed van het groeiende milieubewustzijn, opnieuw veel aandacht voor beroepscodes voor ingenieurs en wetenschappers. Met name in de VS leidde dit wederom tot een grootschalige herformulering van beroepscodes. In veel codes werd de verantwoordelijkheid van de ingenieur voor de 'veiligheid, gezondheid en welzijn van het publiek' nu voorop gezet. In Nederland verscheen in 1993 een rapport in opdracht van het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen over beroepscodes in de technische wetenschappen. De studie deed de aanbeveling om een adviserende beroepscode voor ingenieurs op te stellen. Het ministerie verzocht vervolgens de Bèta-federatie, het samenwerkingsverband van de belangrijkste technische en natuurwetenschappelijke beroepsverenigingen in Nederland, om een reactie op dit stuk. De Bèta-federatie gaf daarop aan niet met een gezamenlijk initiatief te komen. Het was aan de afzonderlijke beroepsverenigingen om eventueel een code op te stellen.

Arts

De principes van 'niet-schaden' en 'goed doen' gaan terug op de Griekse arts Hippocrates van Kos (450-370 v. Chr.) die wel de vader van de geneeskunde wordt genoemd. Deze arts, een tijdgenoot van de filosofen Socrates en Plato, vond dat de geneeskunde gefundeerd moest worden op ervaring; een goede arts zou proefondervindelijk moeten vaststellen aan welke ziekte een patiënt lijdt en welke geneeswijze daarvoor is aangewezen. Hij omschreef bovendien aan welke morele eisen een arts zou moeten voldoen. In een verzameling van 70 teksten die bekend is komen te staan als het 'Corpus Hippocraticum' is onder andere een tekst getiteld 'De eed' te vinden. Tegenwoordig gaat men er van uit dat deze tekst niet van Hippocrates zelf afkomstig is, maar later aan deze verzameling geschriften is toegevoegd, omdat deze er goed bij leek aan te sluiten. De eed is vermoedelijk geformuleerd door een groep Griekse artsen, die zich door bepaalde normen te ontwikkelen als competent en betrouwbaar wilde onderscheiden van concurrerende genezers. In de Hippocratische tijd was er namelijk nog geen sprake van een monopolie op de uitoefening van de geneeskunst; er was zelfs geen eenduidige opleiding.
Anders dan vaak wordt gedacht is deze eed in de Griekse tijd waarschijnlijk ook niet wijd verbreid in gebruik geweest. Pas vanaf de zestiende eeuw is de Hippocratische eed een gezaghebbende tekst geworden. De eed van Hippocrates besteedt relatief veel aandacht aan de omgang met collega-artsen. In het algemeen had het uitspreken van deze eed vooral tot doel de reputatie van de arts te beschermen. Niettemin zijn elementen uit de eed van Hippocrates ook nu nog gemeengoed onder artsen. Zo wordt hierin al een geheimhoudingsplicht voor de arts omschreven, en dient het medisch handelen volgens deze eed gericht te zijn op 'niet schaden', 'goed doen'en 'niet doden'.
Met het ontstaan van medische scholen en universiteiten (vanaf de twaalfde eeuw) worden steeds meer regels geformuleerd voor de toelating tot het medisch beroep. Uitoefening van dit beroep veronderstelt ook een bepaalde levensstijl, zo is de gedachte; daarom wordt het gebruik artsen aan het eind van hun opleiding een eed af te nemen. De tekst daarvan kan variëren, maar gaat meestal terug op de Hippocratische eed. Met het afleggen van de eed laten toekomstige artsen aan hun collega's en aan de buitenwereld zien dat zij bereid zijn de normen en waarden van de professie te respecteren. Dat de eed van Hippocrates zo invloedrijk is geworden, had te maken met de idealisering van de Hippocratische praktijk (die zich zou hebben gekenmerkt door onkreukbaarheid) in de Renaissance.
De artseneed is in de loop der eeuwen uitgewerkt en aangevuld met tal van andere gedragsnormen voor medisch handelen. Dat had onder meer te maken met de steeds sterker wordende staat en met de opkomst van beroepsorganisaties. Zo ging men het artsenberoep in de 18e eeuw steeds meer als een openbaar ambt beschouwen, waarvan de uitvoering publiekelijk gereguleerd en gecontroleerd zou moeten worden. Om aan al te sterke controle door de overheid te ontsnappen, stelden de zojuist ontstane beroepsorganisaties de eerste medische beroepscodes op. De status van de gedragsregels die in dergelijke codes werden vastgelegd kon nog heel verschillend zijn. Soms waren ze vooral bedoeld als richtsnoer; soms ook als criterium waaraan het handelen van artsen gemeten kon worden, waarbij overtreding tot veroordeling door collega-artsen kon leiden.
Een van de bekendste artsencodes is in 1803 door de Britse arts Percival onder de titel Medical Ethics gepubliceerd. Percival stelde zijn regels op naar aanleiding van een conflict in het ziekenhuis waar hij werkte, waar artsen onderling ruzie hadden gekregen. Zijn gedragsregels voor artsen reguleren dan ook vooral de relaties tussen artsen onderling. In een poging om prijsverlagende competitie tussen artsen te vermijden, suggereerde hij zelfs dat de wensen van arme patiënten niet zo serieus genomen dienden te worden als die van de rijken. Aangezien artsen in deze tijd voor hun inkomen vooral afhankelijk waren van hun rijke patiënten, is dat wellicht minder vreemd dan het op het eerste gezicht lijkt. Overigens was Percival zich er terdege van bewust dat gedragsregels voor artsen ook nodig zijn om het vertrouwen van patiënten te winnen en behouden. Een arts diende volgens Percival vooral een 'cultivated gentleman' te zijn, die zowel vakbekwaam als betrouwbaar en dienstbaar was. Ieder geval diende behandelt te worden "met aandacht, standvastigheid en menselijkheid". Ook diende elke arts door collega's te worden gecontroleerd.
In de tijd van Percival had de academische geneeskunde nog altijd niet het monopolie op uitoefening van de geneeskunst verworven; zij was ook nog niet duidelijk effectiever dan andere vormen van artsenij. Het opstellen van gedragsregels heeft in zo'n tijdperk van concurrerende groepen beroepsbeoefenaars, net als het gebruik van de eed ten tijde van Hippocrates, zeker ook een functie in de strijd om erkenning als beroepsgroep. Door regels op te stellen laat een groep beroepsbeoefenaars immers zien dat zij het vertrouwen van de samenleving waard is.
In de loop van de 19e eeuw, nadat de op de natuurwetenschappen gestoelde geneeskunde steeds meer ziekte-oorzaken wist te achterhalen en effectieve therapieën ontwikkelde, verwierf de academische geneeskunde het monopolie op de geneeskundige beroepsuitoefening. In Nederland werd dat monopolie in 1865 in de Wet op de uitoefening der Geneeskunst vastgelegd. Een goed karakter wordt nu niet langer als een garantie voor een goede beroepsuitoefening gezien; artsen dienen zich te baseren op natuurwetenschappelijke kennis en methoden. De medische opleiding werd geüniformeerd, en gedetailleerde beroepscodes hadden daarin hun plaats. Definitie, overdracht en toezicht op de naleving van de medische beroepscode bleef daarbij een zaak van de medische professionals onderling; beroepsethiek was iets van en voor artsen zelf. In de wet van 1865 werd vastgelegd dat niemand zich arts zou mogen noemen zonder de eed afgelegd te hebben. In deze eed lag de nadruk vrijwel geheel op de plichten die de samenleving de arts oplegt en op de geheimhoudingsplicht.
Grote veranderingen in de medische beroepsethiek deden zich voor na afloop van de Tweede Wereldoorlog. Toen bekend werd aan welke gruwelijke experimenten nazi-artsen mensen in concentratiekampen hadden onderworpen, werden er door de artsenorganisaties ethische normen geformuleerd waaraan onderzoek met mensen zou moeten voldoen. De in 1946 opgerichte World Medical Association bracht in 1948 de Verklaring van Genève uit, die was bedoeld als herschrijving van de Eed van Hippocrates in het licht van de Tweede Wereldoorlog. De belofte dat de arts in zijn beroepsuitoefening geen onderscheid naar (onder meer) ras, sekse of leeftijd zou maken, vormde een belangrijke toevoeging aan eerdere formuleringen van de artseneed. Naar aanleiding van de processen van Neurenberg, waarin onder meer de Nazi-artsen werden berecht, was in 1947 door juristen al de Code van Neurenberg opgesteld. Deze code legde sterke nadruk op de vrijwillige instemming ('informed consent') van proefpersonen met deelname aan medische experimenten.
Ook in het niet-experimentele deel van de medische beroepsuitoefening is de patiënt na de Tweede Wereldoorlog steeds meer centraal komen te staan. Met de toenemende mogelijkheden van de medische wetenschap en technologie, kregen artsen steeds meer macht over leven en dood. Nieuwe technologieën brachten echter ook nieuwe problemen met zich mee. Veel van de nieuwe mogelijkheden stelden de geneeskunde weliswaar in staat het leven te verlengen, maar de kwaliteit van dat leven kan gering zijn. De meningen over welke kwaliteit minimaal wenselijk is om van een waardig leven voor een mens te kunnen spreken, zijn zeer verdeeld. Mede hierdoor ontstond er steeds meer verzet tegen artsen die voor hun patiënten bepaalden wat goed voor hen zou zijn; die zich, met andere woorden, paternalistisch opstellen tegenover hun patiënten. Vanaf het eind van de jaren '60 van de twintigste eeuw ontstond een roep om meer inspraak voor de patiënt zelf; het gaat immers om zijn leven, dus dient hij op basis van goede informatie zelf te bepalen welke behandeling voor hem aanvaardbaar is.
De beroepsethiek van de medisch professional heeft er dus, naast niet-schaden en weldoen, in de loop van de twintigste eeuw een belangrijk principe bij gekregen: respect voor de autonomie van de patiënt. Het principe van 'informed consent', aanvankelijk vooral gemunt om de vrijwillige instemming van proefpersonen met experimenten handen en voeten te geven, wordt nu relevant voor het hele medische handelen. De autonomie van patiënten, zo is de gedachte, dient gerespecteerd te worden, ook als de behandelend arts van mening is dat een andere keuze beter zou zijn. Om die autonomie ook daadwerkelijk te kunnen uitoefenen, moet een patiënt voldoende en juist geïnformeerd worden. En patiënten hebben het recht behandeling te weigeren.
Inmiddels is het principe dat de autonomie van de patiënt gerespecteerd dient te worden ook wettelijk vastgelegd. In Nederland is in 1995 de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) van kracht geworden, die het recht op juiste informatie en het recht om behandeling te weigeren ook juridisch verankert.
De veelheid aan meningen over wat een goed leven voor een mens inhoudt, heeft er toe geleid dat artsenorganisaties het eerder steeds verder uitgedijde arsenaal aan gedragsregels zijn gaan terugbrengen tot datgene waarover nog consensus bestaat. Dat heeft tot gevolg gehad dat de medische beroepscodes in de laatste decennia minder omvattend zijn geworden. Zo publiceerde de KNMG in 1959 nog een boekje met regels voor de medische beroepsuitoefening (Medische Ethiek en gedragsleer). In 1978 volstond men met een veel beknoptere versie (Gedragsregels voor artsen), waarin veel beslissingen die eerder door artsen zouden zijn genomen (weliswaar in het belang van de patiënt), aan de autonomie van de patiënt werden overgelaten. De meest recente versie van Gedragsregels voor artsen (2002) omvat een kleine 7 pagina's
Kenmerkend voor deze meest recente medische beroepscode is ook dat de regulering van de relatie tussen arts en patiënt daarin doorgaans voorop staat, terwijl de relatie met andere artsen (en overige hulpverleners) wat minder nadruk krijgt. In de code van de KNMG zijn bovendien regels toegevoegd voor gedrag met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek, optreden in de publiciteit, het bedrijfsleven, en volksgezondheid en samenleving.